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经方医案
柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄加甘草治疗腹泻
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在经方医案课堂上，2022经方班同学们通过翻转课堂形式进行医案分享，本则柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄加甘草治疗腹泻案由第五组的陈璨、倪程欣进行资料查找与PPT制作，邹鋆同学进行汇报分享。
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01
医案呈现
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柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄加甘草治疗腹泻
Z男，21岁。大学生。187cm/62kg。
2021-07-05初诊：
病史：经常肠鸣腹泻，不敢吃水果生冷。久坐后屁股潮湿冰冷，睡眠障碍，入眠难，梦多，易醒。有长期手淫史。
体征：体瘦，舌体胖边有齿痕，手冷，腹肌紧张如板，脐跳。脉120/min。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄加甘草。
柴胡15g 黄芩10g 姜半夏15g 党参15g 桂枝15g 茯苓30g 生龙骨15g 煅牡蛎15g 干姜5g 炙甘草10g 红枣20g，10剂，症状减轻隔日服。
2021-11-15：一直服用上方，吃药后怕冷感缓解，腹泻很少，能吃苹果了，停药后怕冷症状复发，近熬夜后连续三天腹泻，舌边有溃疡。原方15剂，服法同上。
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02
方证结合
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经典条文
107. 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
（1）胸满
是一种感觉，如胸闷，抑郁，甚者表现为呼吸困难。
（2）烦
是一组症状，具体表现为如烦躁，睡眠障碍，情绪不稳定，注意力不集中，工作效率下降等。
（3）惊
为惊恐不安，多噩梦，也表现为心胸悸动或脐腹部搏动感。
（4）小便不利
是躯体症状的一种，小便频数或失禁，多为紧张或疲劳导致机体功能紊乱所致，检查可无异常发现。
（5）谵语
可看作是思维与语言障碍，也是一种精神障碍。
（6）一身尽重、不可转侧
一种自我感觉，是一种抑郁状态，如疲乏，身体不灵活，或为木僵状，或为行动迟缓，或为意欲低下，或为反应迟钝。患者常常诉说身体重，拖不动。
适用人群
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1、体格中等或壮实，长脸居多，面色黄或白，缺乏光泽，表情淡漠，疲倦貌;
2、性格偏于内向，自我评价差，叙述病情话语不多，语速慢，有精神压力过大、情感挫折、脑损伤等诱因;
3、主诉以自觉症状为多，如睡眠障碍、疲劳感、怕冷、胸闷、心悸、头昏、耳鸣、不安、咽异感等，痛苦追忆性主诉较多;
4、舌苔黄厚，大便多干结难解;
5、腹力多偏强，两胁下按之有抵抗感或僵硬感，缺乏弹性，腹主动脉搏动明显;
6、心率多偏快。
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03
慢性泄泻
经方举隅
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1、四逆散
【条文】（318）少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
【症状】四肢逆冷, 腹泻反复发作, 或见咳嗽、心悸、小便不利、腹中疼痛、泄利下重, 善太息, 情志不遂, 脉弦等。
2、理中汤
【条文】（386）霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
【症状】口不渴, 大便溏稀, 腹满而吐, 食欲不振, 自利益甚, 时腹自痛, 喜温喜按。
3、甘草泻心汤
【条文】（158）伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
【症状】心下痞硬而满, 干呕, 心烦不得安, 谷不化, 下利日数十行, 舌淡苔白有齿痕, 舌边尖红, 苔白腻, 脉濡滑等。
4、四逆汤
【条文】（91）伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
【症状】下利清谷, 恶寒四逆, 自利而渴, 小便清长, 但欲寐, 脉沉或微细。
5、乌梅丸
【条文】（338）伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也……蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。
【症状】下利日久, 消渴足冷,饥而不欲食, 腹痛时作, 或脉微而厥, 或时静时烦, 或得食而呕等。
6、吴茱萸汤
【条文】（309）少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
【症状】呕吐清涎冷沫, 下利清冷, 手足逆冷, 烦躁欲死, 或伴有巅顶头痛等。
7、桃花汤
【条文】（306）少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（307）少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
【症状】症见腹痛绵绵, 下利不止便脓血, 色黯不鲜, 或纯下白冻, 小便不利, 舌淡苔白, 脉沉弱。
8、五苓散
【条文】（159）伤寒服汤药，下利不止……复不止者，当利其小便。
【症状】呕吐下利, 或见头痛身疼, 小便不利, 渴欲饮水, 舌淡苔白, 脉浮。
9、赤石脂禹余粮汤
【条文】（159）伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。
【症状】大便稀溏, 经久不愈, 身倦乏力, 舌淡苔白, 脉弱无力等。
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04
医案拓展
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案例一
李某，女，67岁，河间市秦庄人。2013年5月5日初诊。
病史:患者泄泻五年余，日行三四次，便前腹痛，痛则泄泻，大便不成形但无脓血，腹胀，喜暖怕寒，头痛，嗳气，失眠，易怒，口干苦。服用西药抗生素无效，服用参苓白术散、四神丸、附子理中丸、痛泻要方等方药疗效亦不佳。患者体形瘦长，面色萎黄，右肋下有不适感，舌苔黄厚，舌质淡，脉弦细。
处方：柴桂干姜汤加附子7剂，水煎服。
二诊：患者泄泻减为日一次，但仍不成形，腹痛减轻，腹胀依旧，嗳气依然，口干苦减轻，腹部怕冷感消失。前方加用枳壳15g。
上方服21剂，诸症消失。
本医案，有同学根据患者喜暖怕寒、泄泻腹痛、右肋下有不适感、口干苦、脉弦细，考虑使用四逆散。根据患者易怒、失眠等症状考虑使用除烦汤。
案例二
张某，男，三十岁，河间市行别营乡张家庄村人。2011年10月9日初诊。
病史:患者体形肥胖，主诉泄泻三年有余，每日三四次，便无脓血，无腹痛，食欲好，虽腹泻日久，但体重不减，平素喜饮酒，爱食肥腻之物。曾服用西药抗生素，偶尔好转。某中医认为其腹泻乃脾虚所致，处以参苓白术散治疗月余，效果不理想。刻下：患者面色红润有光泽，腹部凸起无压疼，口时渴，舌苔白腻，脉象滑而有力。
处方:五苓散7剂，水煎服。
患者药后复诊，大便次数减少，感觉全身轻松。
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05
现代研究
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1、抗精神抑
柴胡加龙骨牡蛎汤可通过对机体多种体液因子、神经递质的调节，减轻各种刺激因素对海马神经元细胞的损伤，同时促进海马神经元细胞的增殖修复，进一步抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进，通过机体神经体液的自我调节，从而起到抗抑郁作用。
2、治焦虑失眠
柴胡加龙骨牡蛎汤可调和阴阳，通阳化气，具体的生理作用机制尚不明确。研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤主要通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴以及大脑单胺类神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺、５-羟色胺等）的水平来治疗焦虑失眠。
3、其他
近年来，柴胡加龙骨牡蛎汤在其他领域的临床应用也逐渐推广开来， 如治疗心血管疾病、代谢综合征、胃肠功能紊乱以及一些癌症术后的姑息治疗等。
研究发现：柴胡加龙骨牡蛎汤可降血脂、抗动脉硬化、调节自主神经功能；可改善代谢综合征糖、脂代谢水平，并有较好的抗炎效果；可改善乳腺癌术后患者的不适症状，提高患者的生存质量。
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